Psychotherapeutische en neurobiologische interventies

Op het moment dat er suïcidale gedachten vastgesteld zijn en het risico beoordeeld werd dient men de meest geschikte behandelsetting te bepalen, in overleg met de suïcidale oudere, hun naasten of mantelzorgers, en andere betrokken zorg- en hulpverleners.

Bij een hoog suïciderisico kan opname als optie worden overwogen. Belangrijke overwegingen hierbij zijn de ernst van de suïcidale gedachten en plannen, de aanwezigheid van een ernstige problematiek en zorgbehoeften, de persoonskenmerken, en de beschikbaarheid en draagkracht van de nabije omgeving (meer hierover lees je in de richtlijn ‘Detectie en behandeling van suïcidaal gedrag’).

Als er geen concrete suïcideplannen zijn, in aanwezigheid van voldoende beschermende factoren, kan ambulante zorg of thuiszorg overwogen worden, waarbij het sociale netwerk van de suïcidale persoon kan worden betrokken. De draagkracht en de bereidheid van dit netwerk om contact te onderhouden met de suïcidale oudere moeten in dit geval worden beoordeeld.

Wanneer een zorg- of hulpverlener zelf de behandeling zal aanbieden, is het belangrijk om onmiddellijk een vervolgafspraak te maken. Indien de oudere niet opdaagt voor de afspraak, is het raadzaam dat de zorg- of hulpverlener zelf contact opneemt.

Indien er doorverwijzing naar andere zorgverlening nodig is, moeten overbruggingscontacten (bv. via telefoon) worden georganiseerd in het geval van wachttijden, en moet de informatie effectief worden overgedragen naar de volgende zorg- of hulpverlener. Het is ook nuttig dat de oudere beschikt over een telefoonnummer waarop ze een zorgverlener kunnen bereiken indien nodig, mogelijk als onderdeel van een safetyplan.

Safety planning

Wanneer iemand kampt met zelfmoordgedachten of –plannen, is het aanbevolen een safety plan op te stellen. ‘Safety planning’ is een belangrijke en effectieve interventie in de preventie van suïcide. Een safety plan (ook wel veiligheidsplan, crisisplan of signaleringsplan genoemd) zorgt ervoor dat de suïcidale persoon voorbereid is op een mogelijke suïcidale crisis en iets heeft om op terug te vallen op momenten dat er geen zorg- of hulpverlener beschikbaar is.

Dit plan is gebaseerd op cognitief therapeutische technieken en omvat volgende componenten: waarschuwingssignalen, coping strategieën, beschermende factoren, hulpbronnen, redenen om te leven en het veilig maken van de omgeving.

De zorg- of hulpverlener kan samen met de oudere een safety plan opmaken, zodat dat de persoon kan leren om stap voor stap een suïcidaal proces te herkennen en een mogelijke crisis beter het hoofd te bieden. Belangrijk is dat het safety plan met andere betrokken zorg- en hulpverleners, naasten en mantelzorgers gedeeld wordt.

Hieronder volgen enkele specifieke aandachtspunten voor de doelgroep van ouderen:

'Reasons for living’: uitdiepen van levenskwaliteit en doodswens

Bij het bespreken van de zelfmoordgedachten van de oudere is het belangrijk deze te plaatsen in de levensgeschiedenis van de oudere: zijn of haar levenskwaliteit in het verleden, het heden, en met het oog op de toekomst. Hierbij kunnen zes dimensies van levenskwaliteit geëxploreerd worden, waarop de oudere toenemende veranderingen kan ervaren:

* Fysiek welbevinden
* Psychisch welbevinden
* Mate van autonomie en onafhankelijkheid
* Sociale verbondenheid en relaties
* Omgevingsfactoren
* Spiritualiteit

Probeer op die manier na te gaan welke visie de oudere heeft op levenskwaliteit. Wat is een betekenisvol leven voor de oudere? Welke zaken zijn nog betekenisvol in zijn of haar leven? Met andere woorden: wat zijn ‘reasons for living’ en wanneer zijn die er niet meer?

Bespreek zeker volgende aspecten:

1. Fysieke en psychische klachten.
• Kampt de persoon met depressieve klachten en welke zijn dit dan?
• Is er sprake van zinloosheid, levensmoeheid, hopeloosheid?
• Heeft de persoon last van slaapproblemen?
• Is er sprake van alcoholmisbruik, drugmisbruik of medicatiemisbruik?
• Is er sprake van fysieke beperkingen en pijn en welke impact heeft dit op de
eigenwaarde en levenskwaliteit? Houd bij toenemende afhankelijkheid rekening met
gevoelens van vernedering of hulpeloosheid.

2. Sociaal netwerk
• Welke verlieservaringen heeft de oudere meegemaakt en hoe gaat hij of zij daarmee
om? Besteed aandacht aan de verliezen die de oudere heeft geleden, zeker wanneer hij
of zij niet kan terugvallen op kinderen, familieleden of vrienden.
• Hoe ziet het sociaal netwerk van de oudere er uit? Is er sprake van sociale isolatie?
Kan de oudere beroep doen op sociale steun in de nabije omgeving? Voelt hij of zij zich
verbonden met anderen? Tracht sociaal contact zoveel mogelijk te stimuleren.

3. Gedachten aan de dood en zelfmoord
• Hoe kijkt de persoon naar de dood? Welke betekenis heeft de dood voor de persoon?
• Is er een doodswens? Hoe manifesteert deze zich?
• Zijn er zelfmoordgedachten of plannen?

4. Toekomstvisie
• Hoe ziet de oudere zijn of haar toekomst? Zijn er nog zaken waar hij of zij naar uitkijkt of hoopvol over is?
• Tracht toekomstgericht denken te stimuleren en help om eenvoudige doelen te stellen en activiteiten te plannen die de oudere gelukkig maken of hoop geven.

Hoewel de stap naar farmacologische behandeling in de praktijk snel gezet wordt, kunnen ook psychotherapeutische interventies doeltreffend zijn voor de behandeling van suïcidale ouderen.

Bij het stellen van doelen en het invullen van de therapie dient men bij depressieve en suïcidale ouderen rekening te houden met de cognitieve capaciteiten. Het kan langer duren tot bepaalde doelen zijn bereikt en de zorg- of hulpverlener dient bij elk contact alert te zijn voor de toestand van de patiënt en te oordelen of kortere en meer frequente consulten misschien productiever kunnen zijn.

Er zijn een beperkt aantal studies naar de impact van psychotherapie op de suïcidegedachten bij ouderen. In het kader worden een aantal mogelijke componenten van psychologische interventies opgesomd. Deze interventies worden best geïntegreerd in een ‘collaborative care’ aanpak, dus in combinatie met een mogelijke neurobiologische behandeling, goede monitoring en opvolging na de behandeling.

Het aanbieden van interventies aan huis of in het woonzorgcentrum is bijzonder relevant gezien deze beter tegemoet kunnen komen aan de individuele omstandigheden, beperkingen en behoeftes van ouderen.

Psychotherapeutische interventies die inwerken op risicofactoren en protectieve factoren.

Naast interventies die depressieve symptomen behandelen en de kwetsbaarheid aanpakken, zijn ook psychosociale interventies zoals het versterken van beschermende factoren die eigen zijn aan de leeftijd van ouderen (bv. stimuleren van zinvolle tijdsbesteding, versterken van verbondenheid) relevant. Besteed steeds voldoende aandacht aan psycho-educatie, zodat ouderen meer inzicht krijgen in factoren die voor hen een rol spelen.

Reductie van risicofactoren kan bijvoorbeeld door:

• de behandeling van depressie
• aanpakken van piekeren
• de behandeling van slaapstoornissen
• de behandeling van alcohol- en drugproblemen (wees ook alert voor medicatieproblemen)
• de behandeling van fysieke beperkingen, ziekte en pijn
• het doorbreken van sociale isolatie
  

Verder dienen protectieve factoren versterkt te worden door bijvoorbeeld:

• een goede (zelf)zorg voor mentale gezondheidsproblemen, bijvoorbeeld door te werken aan veerkracht en door helpende copingvaardigheden aan te leren (tools als Zilverwijzer kunnen hierbij helpen)
• beweging activeren en optimaliseren van fysiek welbevinden
• aanleren van ontspanningstechnieken en mindfulness technieken
• stimuleren van sociale aansluiting en verbondenheid
• verhogen van empowerment
• zin en betekenis van het leven terug aanwakkeren

Online tools

Online tools vormen niet voor iedereen een toegankelijke methodiek, maar het belang en de reikwijdte ervan wordt steeds groter. Ook ouderen kunnen beroep doen op Zelfmoordlijn 1813 en op online tools zoals ‘Think Life’ en ‘BackUp’. Deze tools kunnen zelfstandig door de oudere persoon gebruikt worden, maar kunnen ook een plaats krijgen binnen de begeleiding of opvolging.

Verschillende neurobiologische interventies, zoals bijvoorbeeld een behandeling met antidepressiva of lithium, kunnen het suïciderisico doen dalen. Neurobiologische behandelingen bij ouderen gebeuren best in combinatie met andere interventies zoals bv. psycho-educatie, psychotherapie en bewegingsprogramma’s.

Indien er neurobiologische interventies worden opgestart bij suïcidale personen is het cruciaal om toe te zien op een goed medicatiebeleid. Zo'n beleid omschrijft hoe en in welke dosis medicatie wordt voorgeschreven bij suïcidale personen (bij voorkeur in kleine verpakkingen) en de opstart van medicatie wordt voorgesteld en besproken met de patiënt en zijn omgeving. Het is essentieel om met de suïcidale persoon en de betrokkenen af te spreken hoe medicatie veilig kan worden opgeborgen in de thuisomgeving (bv. gebruik van medicatiekluis, sleutelkast) en afspraken te maken over wie de medicatie zal toedienen. Ook andere betrokkenen zoals apothekers kunnen op dosissen toezien.

Specifiek voor artsen worden in literatuur en klinische richtlijnen een aantal aandachtspunten naar voor geschoven voor het opzetten van neurobiologische interventies. Een eerste algemeen aandachtspunt is dat suïcidaliteit bij ouderen meer gepaard gaat met angst. Deze angst kan ervoor zorgen dat ouderen minder gemakkelijk herstellen bij een behandeling. Meer aandachtspunten bij de verschillende interventies worden hieronder beschreven.