Interventies bij langdurige suïcidaliteit

Er is veel onderzoek naar interventies die kunnen helpen voor de behandeling van suïcidaliteit, deze kan je nalezen in de algemene richtlijnen voor suïcidepreventie. Studies maken echter zelden onderscheid tussen acute of langdurige suïcidaliteit en volgen zelden personen over langere tijd op. Daardoor kunnen we niet met zekerheid stellen of interventies doeltreffend zijn bij langdurige suïcidaliteit. Interpreteer onderstaande aanbevelingen dus in het licht van deze beperkingen. 

Aanvullend op de algemene richtlijnen, zetten we in dit deel enkele interventies en technieken in de verf die toepasbaar zijn in de context van langdurige suïcidaliteit, maar nog verder te verkennen en te onderzoeken zijn. Ze zijn gebaseerd op elementen uit diverse psychotherapeutische interventies die werkzaam blijken bij suïcidaliteit.

Er is wel specifiek onderzoek naar de aanpak van langdurige suïcidaliteit bij personen met een Borderline Persoonlijkheidsproblematiek (BPP). Wanneer onderzoek specifiek hierover gaat, specifiëren we dit in de tekst.

De begeleiding van personen die langdurig met suïcidaliteit kampen stelt hulpverleners voor een complexe en moeilijke taak die veel van hen kan vragen. 

Als basishouding dien je enerzijds te aanvaarden dat er soms minder vooruitgang of perspectief kan zijn. Anderzijds is het van belang te blijven streven naar verandering. Maar soms kan het voortdurend vooruitgang willen zien of bekomen een valkuil zijn. Op die momenten kan het al veelbetekenend zijn om het lijden empathisch te erkennen en dat centraal te stellen.

Naast het aanpakken van de suïcidaliteit is de aanpak van de bijkomende psychiatrische problematieken steeds een essentieel onderdeel van de behandeling.

Ook bij langdurige suïcidaliteit is het sterk aanbevolen om een Safety Plan op te maken en op te volgen. Zo heeft de zorgvrager steeds iets om in een crisis naar terug te grijpen.   

Een Safety Plan kan dienen als een middel om zelfstandig crisissen te overbruggen, nieuwe copingstrategieën aan te leren en te oefenen met emotieregulatietechnieken. Het maakt het ook mogelijk om op voorhand duidelijke afspraken te maken over wat te doen bij een crisis en in welke omstandigheden een opname bijvoorbeeld wel of niet aangewezen zou zijn. 

🚩 AANDACHTSPUNTEN

• Gezien de soms lange behandelgeschiedenis is er mogelijk weerstand en ga je motiverende gespreksvoering (zie verder) moeten inzetten om de persoon te overtuigen van het belang en nut van een Safety Plan.
• Het is essentieel om naasten te betrekken bij safety planning. De rol van naasten als bron van sociale steun kan echter complex zijn. Mogelijk heeft de zorgvrager door de langdurige aard van de suïcidaliteit het gevoel naasten tot last te zijn, of staat de draagkracht van de naasten onder druk (zie het deel Basisprincipes). Bespreek dit uitvoerig en exploreer hoe je zowel de band met naasten als de draagkracht van naasten kan versterken. Daarbij zal aandacht moeten uitgaan naar het bespreken van relationele spanningen en het zoeken naar strategieën die zowel voor de zorgvrager als voor de naaste de hulpeloosheid en machteloosheid kunnen verminderen. 

Meer informatie over safety planning vind je op: zelfmoord1813.be/safetyplan

Bekrachtigingsmodel als kader

Het bekrachtigingsmodel van suïcidaliteit is een inzichtelijk theoretisch model dat handvaten biedt voor het in kaart brengen van de functie, betekenis en effecten van langdurige suïcidaliteit. 

Het model gaat specifiek over de context van langdurige suïcidaliteit bij personen met een borderline persoonlijkheidsproblematiek (BPP), maar omvat algemene principes van casusconceptualisatie en gedragsanalyse die o.a. binnen de cognitieve gedragstherapie (CGT) centraal staan en algemeen van toepassing kunnen zijn. 

Binnen het bekrachtigingsmodel worden suïcidale gedachten en gedrag gezien als functionele gedragingen die een betekenis en functie hebben, net zoals bijvoorbeeld piekeren vaak als gedrag wordt gezien. Dit betekent dat de suïcidaliteit effecten heeft op korte en lange termijn die bekrachtigend kunnen werken en daardoor de suïcidaliteit in stand kunnen houden.

Binnen dit kader is het zinvol de motieven, effecten en betekenis van de suïcidaliteit helder te krijgen. 

Motieven en functies van suïcidaliteit

Krijg inzicht in de suïcidaliteit door te polsen naar mogelijke motieven en functies. Een aantal voorbeelden van motieven:

• Komt de suïcidaliteit voort uit een wens om te ontsnappen aan ondraaglijke gevoelens en gedachten?

Dit kan gaan om emotionele pijn en angst gelinkt aan gevoelens zoals frustratie, woede, hopeloosheid, schuld, schaamte, zelfhaat, het gevoel vast te zitten of een last te zijn voor anderen, een gevoel van leegte, sociale isolatie, onbekwaamheid, faalangst, afhankelijkheid, machteloosheid, verlies, zwakte, chronische fysieke pijn. 

• Komt de suïcidaliteit voort uit een wens om te ontsnappen aan ondraaglijke huidige of toekomstige situaties of levensomstandigheden? 

Dit kan gaan over interpersoonlijke conflicten, het willen vermijden om gekwetst te worden of anderen te kwetsen, de schrik voor confrontatie, ... 

• Komt de suïcidaliteit voort uit het willen communiceren en signaleren van bepaalde gevoelens en gedachten om bepaalde gevolgen te bekomen? 

Dit kan gaan over het expressief uiten van woede, wraak, wanhoop, met als doel om aandacht, begrip of hulp te krijgen van anderen.

Effecten van suïcidaliteit

Daarnaast is het zinvol om zicht te krijgen op de positieve en negatieve effecten en gevolgen (zowel op korte en lange termijn) die de suïcidaliteit hebben op de zorgvrager. Dit kan aanknopingspunten bieden om een persoon te motiveren voor behandeling en interventies. 

🟢POSITIEVE EFFECTEN

Suïcidale gedachten kunnen op korte termijn zorgen voor positieve effecten die deze gedachten kunnen bekrachtigen en in stand houden. 

Enkele voorbeelden: 

• Het ervaren van opluchting of controle wat kan dienen als een copingmechanisme om moeilijke gevoelens te vermijden of ontwijken.
• Het verminderen van hopeloosheid of hulpeloosheid waardoor suïcidaliteit een emotieregulerende functie heeft.
• Mogelijk kunnen suïcidale gedachten en/of gedrag op korte termijn ook voor meer sociale verbondenheid zorgen (bv. door contact met andere mensen die suïcidaliteit ervaren, of door verhoogde steun van naasten).

Bevraag mogelijke positieve effecten van de suïcidegedachten en bied begrip en erkenning zonder erover te oordelen.

Voorbeeldvragen:

• Sommige personen ervaren suïcidegedachten als stressvol, maar soms ook als een uitweg of troost. Hoe is het voor jou om die gedachten te hebben?
• Bieden die gedachten soms troost?
• Vormen de gedachten soms een opluchting?
• Geven die gedachten jou een gevoel van controle? 

• Op welke manier helpen die gedachten jou?

   

🔴NEGATIEVE EFFECTEN

Langdurige suïcidaliteit gaat echter ook gepaard met negatieve gevolgen.

Enkele voorbeelden:

• Verhoogde mentale pijn en lijden;
• Lichamelijke gevolgen en stigma bv. omwille van zichtbare littekens bij zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag;
• Afname in probleemoplossend gedrag;
• Toename in interpersoonlijke conflicten;
• Instandhouding van psychosociale moeilijkheden.

Vaak worden deze gevolgen echter pas duidelijk op langere termijn, waardoor de zorgvrager er minder inzicht in kan hebben wat tot onvoldoende motivatie tot verandering of behandeling kan leiden. Sta dus ook samen stil bij deze negatieve gevolgen. 

Voorbeeldvragen:

• Maak je je soms zorgen over de aanhoudende suïcidale gedachten of wensen? In welke mate?
• Maken andere mensen uit je omgeving zich zorgen over je aanhoudende suïcidale gedachten? In welke mate?
• Stel je voor dat deze gedachten blijven aanhouden, los van het risico op een poging, wat zou je daaraan het moeilijkste of ergste vinden?
• Welke invloed hebben je suïcidale gedachten op hoe je over jezelf denkt?

• Stel dat je minder tijd zou doorbrengen met het denken aan suïcide, wat zou je dan willen of kunnen of hopen te bereiken? Welk voordeel zou dat kunnen hebben?

   

Betekenisanalyse

Naast de gevolgen, dienen ook de functies van de suïcidaliteit in kaart te worden gebracht, binnen de cognitieve gedragstherapie staat dit gekend als de betekenisanalyse. 

Daarbij breng je in kaart wat voor een persoon en binnen diens context triggerende situaties zijn die suïcidaliteit kunnen versterken en welke kernovertuigingen en emoties er in dat soort situaties overheersen.

Het inventariseren daarvan laat toe om bepaalde patronen en vicieuze cirkels te herkennen, die later bij interventies kunnen aangepakt worden. Het biedt ook cruciale informatie over de motivatie en de achterliggende betekenis van de suïcidaliteit en kan verklaren welke factoren bijdragen aan de instandhouding ervan. 

Gezien er bij langdurige suïcidaliteit sprake kan zijn van een verminderd geloof in en weerstand t.a.v. verandering en behandeling, kan motiverende gespreksvoering helpen. Systematische reviews tonen namelijk (kleine) positieve effecten van motiverende gespreksvoering op gedragsverandering en therapietrouw. 

Net zoals bij acute suïcidaliteit, is er bij langdurige suïcidaliteit sprake van een ambivalentie tussen willen leven en willen sterven. Om personen met langdurige suïcidaliteit te motiveren tot verandering en het opstarten van interventies is het belangrijk deze ambivalentie evenals de bekrachtigingsmechanismen (zie boven) expliciet te bespreken. Teismann en Koban (2022) stellen hiervoor een behandelmodel voor op basis van het bekrachtigingsmodel van Hennings (zie boven) en de cirkel van gedragsverandering waarbij je je aanpak gaat afstellen op de fase van gedragsverandering waarin de persoon zich bevindt.

Als de zorgvrager zich bijvoorbeeld nog niet bewust is van een probleem en geen intentie tot verandering heeft, ga je focussen op het creëren van inzicht in de impact van de suïcidale gevoelens en gedrag. Als de zorgvrager wel al verandering wenst, bekrachtig je deze wens en bedenk je samen concrete stappen naar verandering die je vervolgens verder begeleidt.

Het is belangrijk om met personen die langdurig suïcidaal zijn in kaart te brengen wat de aard van de suïcidegedachten is, op welke manieren ze gebruikelijk met deze gedachten omgaan, in welke mate ze er last van hebben en hoe ze deze gedachten draaglijk kunnen houden. 

Vandaaruit kan je vervolgens vertrekken om bepaalde copingvaardigheden bv. leren doorbreken van denkfouten, probleemoplossend gedrag, het zoeken van afleiding, of steun bij anderen te versterken.

Voorbeeldvragen:

• Wanneer je aan zelfdoding denkt, welke gedachten komen er zoal in je op?
• Wanneer deze gedachten opkomen, wat doe je dan, hoe ga je ermee om?
• In welke mate heb je last van je suïcidegedachten? Beïnvloeden ze je dagelijks functioneren?
• In welke mate ben je al gewoon geraakt aan deze gedachten?
• Praat je met naasten over je suïcidegedachten?
• Wat is er nodig om je suïcidegedachten draaglijk te houden?